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Bulletin d’adhésion au Groupement d’Intérêt Public « Sant& Numérique Hauts-de-France, Groupement d’Intérêt Public »
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Je soussigné(e)
Madame
Monsieur
Nom du signataire
Agissant en qualité de représentant légal de
Adresse
Dûment habilité(e) à l’effet des présentes,
Atteste sur l’honneur déclarer conforme la demande d’adhésion de notre structure au collège du GIP SANT& NUMERIQUE HAUTS-DE-FRANCE
Sélectionner un établissement
Etablissements publics de santé
Etablissements publics médico-sociaux
Unions régionales des professionnels de santé – Médecins Libéraux
Unions régionales des professionnels de santé – autres professionnels
Etablissements de santé privés non lucratifs
Autres établissements de santé privés
Etablissements médico-sociaux privés
Centres, maisons et pôles de santé
Entités de coopération ou de coordination assurant le suivi ou la prise en charge des patients
Avoir les pleins pouvoirs de décision et déclare conforme l’adhésion de notre structure au GIP « Sant& Numérique Hauts-de-France, Groupement d’Intérêt Public ».
Par délibération du
Le
Donne délégation pour me représenter.
Délégation à
Fonction
Email
Tel fixe
Tel mobile
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Le
à
Signature du représentant légal
Représentant
Représentant
Renseignements administratifs
Concernant la structure
Raison Sociale
Forme Juridique
N° SIRET
N° SIREN
N° FINESS
Adresse postale du Siège Social
Concernant le Secrétariat de direction de la structure
Nom prénom
Fonction
Direction
Email
Secrétatriat
Email
A valider pour finaliser votre adhésion
J’ai bien pris connaissance de la
convention constitutive
de S&N-HdF et
ses annexes.
RGPD*
Je consens à ce que les informations recueillies à partir de ce formulaire fassent l’objet d’un traitement informatique destiné à Santé Numérique à des fins de traitement de ma demande d'adhésion. Elles sont conservées pour la durée nécessaire à cette finalité.
*obligatoire
Je valide mon adhésion
